2018년 78조에서 2050년 130조 원으로 급증

국민건강보험공단에서 발표한 ‘2018 건강보험 주요통계 개요’에 따르면 지난해 건강보험진료비에서 65세 이상 고령자가 차지하는 비중이 처음으로 40%를 넘어 40.8%를 기록했다.

서형수 의원실(더불어민주당·경남 양산시을)에서 국민건강보험공단으로부터 제출받은 5세 단위 연령층별 1인당 평균진료비를 보면, 고령자 안에서도 연령층이 높아질수록 1인당 평균진료비가 급격하게 늘어나 ▲65~74세 초기고령자, ▲75~84세 중기고령자, ▲85세 이상 후기고령자 사이에 큰 격차가 나타난다.

65세 이상 전체고령자의 연간 1인당 평균진료비는 448만 원으로 64세 이하 비고령자의 연간 1인당 평균진료비 105만 원의 4.3배이지만, 후기고령자는 712만 원으로 6.8배, 중기고령자는 529만 원으로 5.1배로 그 부담이 훨씬 커진다.

서 의원실에서 인구고령화로 장래의 건강보험진료비가 얼마나 늘어날 것인지 추산하기 위해 2018년 기준 연령층별 연간 1인당 진료비(진료비수준 동결을 전제함)를 통계청 ‘장래인구특별추계’의 5세 단위 연령층별 인구에 적용하여 연간 진료비를 계산했다.

그 결과, 총인구가 줄어드는 2030년 이후에도 고령인구가 늘어나는 2050년까지는 진료비가 계속 늘어나 2018년 78조 원 수준이던 진료비가 2050년에는 130조 원 규모로 늘어나는 것으로 나타났다.

연령층별 진료비 비중은 고령자 비중 특히 후기고령자 비중이 향후 급격하게 상승할 것으로 예상된다.

현재 40% 수준인 고령자진료비가 전체 진료비에서 차지하는 비중은 고령자 인구가 감소하는 2050년 이후에도 계속 증가하여 2050년 75%, 2060년 이후에는 80%를 넘길 것으로 보인다.

85세 이상의 후기고령자의 경우 현재 5% 수준에서 계속 늘어나 30% 이상을 차지할 것으로 예상된다.

서형수 의원은 “의료비는 건강보험진료비뿐만아니라 노인장기요양보험급여와 기초생활보장을 위한 의료급여도 포함하여야 하므로 장래의 고령자 의료비부담은 향후 진료비 단가상승까지 감안하면 이번에 나타난 숫자보다 훨씬 클 것으로 예상된다”며 “고령자 의료비 부담에 대한 준비가 시급하다”고 지적했다.

피부양자 2000만 명 아래로 줄어

건강보험 직장 가입자에 얹혀 ‘무임승차’하던 피부양자가 점점 감소하면서 지난해 2000만 명 아래로 내려갔다. 건보 당국이 피부양자 자격을 강화한 결과로 풀이된다.

보험료를 내지 않고 보험 혜택을 누리던 피부양자가 줄면서 형평성 논란도 많이 가라앉을 것으로 보인다.

‘2018년 건강보험 주요통계’ 자료를 보면, 지난해 피부양자는 1951만 명을 기록했다.

피부양자는 2005년 1748만 7000명에서 꾸준히 증가해 2012년 2011만 5000명으로 2000만 명을 넘어선 이후 2013년 2040만 명, 2015년 2046만 5000명으로 증가세를 이어갔다.

이후 2016년 2033만 7000명로 감소세로 돌아서고 2017년 2006만 9000명으로 준 데 이어 지난해 2000만 명 선 아래로 내려간 것이다.

피부양자가 감소한 것은 건보 당국이 피부양자 자격요건을 한층 까다롭게 한 덕분이다. 보건복지부는 2018년 7월부터 2022년까지 2단계에 걸쳐 건보료 부과체계를 개편하면서 피부양자 인정기준과 범위를 강화했다.

금융소득과 연금소득, 근로·기타소득 등 연간 합산소득이 3400만 원(1단계), 2000만 원(2단계)을 넘으면 부모도 피부양자 자격을 잃고 지역가입자로 바뀌어 보험료를 부담하도록 했다. 합산소득 3400만 원은 2인 가구 중위소득의 100%로 생활비 등 필요경비비율 90%를 고려하면 실제 소득금액은 3억 4000만 원가량이다. 재산도 과표 5억 4000만 원(1단계), 3억 6000만 원(2단계)이 넘으면 피부양자에서 탈락하도록 했다. 다만, 과표를 초과해도 연 1000만 원 이상의 소득이 없으면 피부양자 자격을 유지할 수 있게 했다. 피부양자 인정 범위도 축소해 1단계 개편으로 형제·자매는 특별한 경우를 제외하고는 원칙적으로 피부양자가 될 수 없도록 했다.

이렇게 보험료를 내지 않은 피부양자가 줄었지만, 2018년 전체 건강보험 가입자(5107만 2000명) 중 피부양자의 비중은 38.2%로 전체 가입자 10명 중 4명꼴이다.

2018년 건강보험 적용인구 중에서 실제로 건보료를 낸 직장 가입자 1747만 9000명(34.2%), 지역가입자(세대원 포함) 1408만 2000명(27.57%)보다도 많다.

건강보험 가입 외국인 100만 명 육박

국내에 체류하는 외국인이 늘어나면서 지난해 건강보험에 가입한 외국인이 100만 명에 육박한 것으로 나타났다. 7월부터 외국인 및 재외국민이 6개월 이상 국내 머물 경우 의무적으로 건강보험 지역가입자로 가입하도록 한 만큼 외국인 건강보험 가입자는 올해 안에 100만 명을 넘길 전망이다.

지난해 내국인과 외국인을 포함한 전체 건강보험 가입자는 5107만 명이었다. 이 중 2018년 말 기준 건강보험에 가입한 외국인과 재외국민은 97만 1199명으로 전체 1.9%를 차지했다. 외국인은 외국 국적을 보유한 사람으로 한국계 외국인도 포함된다. 재외국민은 외국에 체류하거나 오랫동안 살면서도 대한민국 국적을 유지하는 한국국민을 가리킨다. 자격별로 보면 외국인(재외국민 포함) 가입자는 직장 가입자(보험료를 내지 않는 피부양자 포함)가 66만 4529명(68.4%)이었고, 지역가입자는 30만 6670명(31.6%)이었다.

외국인 건강보험 가입자(재외국민 포함)는 2012년 58만 1000명에서 2018년 97만 1000여 명으로 67.1% 증가했다. 이는 국내 장ㆍ단기 체류 외국인의 급증 때문이다. 법무부 출입국 통계에 따르면 2018년 말 기준 장·단기 체류 외국인은 236만 7607명으로 전년보다 8.6% 늘었다. 전체 인구에서 외국인의 비율은 2014년 3.50%에서 4.57%로 해마다 증가하고 있다. 국적별로는 한국계 중국인을 포함한 중국이 107만 566명(45.2%)으로 가장 많다. 이어 태국 19만 7764명(8.4%),

베트남 19만 6633명(8.3%), 미국 15만 118명(6.4%), 우즈베키스탄 6만 8433명(2.9%)등의 순이었다.

정부는 체류 외국인 증가에 따라 이른바 ‘먹튀’ 진료를 막기 위해 건강보험 자격관리를 한층 강화하기로 했다. 그간 외국인 및 재외국민(직장 가입자 및 직장 피부양자 제외)은 국내 입국해 3개월 이상 체류하면 개인의 필요에 따라 건강보험 가입 여부를 선택할 수 있었다. 때문에 고액 진료가 필요하면 일시적으로 건강보험에 가입해 진료를 받고 출국하는 사례가 발생했다. 정부는 이 같은 도덕적 해이를 막기 위해 올해 7월부터 외국인 및 재외국민이 6개월 이상 국내 머물 경우 의무적으로 건강보험 지역가입자로 가입해 보험료를 내도록 했다. 이에 따라 약 55만 명의 외국인(재외국민 포함)이 지역가입자로 새로 의무 가입해 건강보험료를 내야 한다.

정부는 아울러 2018년 12월 중순부터 외국인 및 재외국민이 지역가입자로 국내에서 건강보험 혜택을 받을 수 있는 최소 체류 기간을 기존 3개월에서 6개월로 늘렸다. 또 입국 후 6개월 동안 연속 30일을 초과해 국외에 체류하는 경우에는 재입국 일부터 다시 6개월이 지나야만 지역가입자로 가입할 수 있게 했다. 가입 후 연속해 30일 이상 출국 시에는 건강보험 지역가입자 자격이 박탈된다.

‘건강보험 주요통계’, 해석상 ‘오류’ 가능성 나와

국민건강보험공단이 집계해 보편적으로 활용되고 있는 ‘건강보험 주요통계’에서 해석상 오류가 발생하고 있다는 진단이 나왔다. 특히 진료비 증가율 등이 핵심 주제인데, 분석 시점에 따라 비율 자체가 달라질 수 있다는 것이다.

최근 건보공단 빅데이터실은 내부 발간물인 이슈&뷰를 통해 ‘다양한 통계 속 정책의미 해석 주의점’에 대한 화두를 던졌다. 주목할 점은 건강보험 주요통계를 생산하는 부서에서 통계수치 오류가 발생하는 이유에 대해 설명했다는 점이다. 빅데이실에서 주장하는 오류 원인은 “의료서비스가 이뤄진 진료 시 통계가 필요하지만 진료 시점이 아닌 ‘지급 관련 시점’에서의 현황이 주가 된다. 이 과정에서 통계 수치 해석의 오류가 발생하는 경우가 많다”는 것이다. 즉, 건강보험 가입자가 진료를 받는 시점과 건강보험심사평가원의 심사 및 건보공단 지급시점이 일치하지 않아 수치의 차이가 생긴다는 설명이다.

이 같은 수치 상 오류는 지난 5월 수가협상 기간 논란이 된 바 있다. 5월 23일 건보공단 홈페이지에 공개된 건강보험 주요통계에 의하면 2018년 총 진료비 증가율은 12%로 집계됐다. 이 중 상급종합병원 증가율은 25.2%로 가장 가파른 상승곡선을 그렸다. 이를 두고 대한병원협회는 수치 상 오류가 발생했다고 주장했다.

당시 병협은 “빅5 병원 중 한 곳은 16.9%, 다른 한 곳은 9.4%의 증가율을 보였다. 수도권 소재 또 다른 대학병원 진료비 역시 10.9%였다”고 밝힌 바 있다.

이와 관련, 건보공단은 공식 해명을 내놓지는 않았지만 통계 해석 상 오류가 발생할 수 있음을 인정하는 자체 발간물을 내면서 병협 주장도 틀린 얘기가 아니라는 점을 확인시켰다.

김연용 건보공단 빅데이터실 건강서비스지원센터장은 “진료와 관련된 다양한 모니터링을 위해서는 지급시점이 아닌 ‘진료시점’에서의 비용으로 해석해야 한다.

그러나 진료시점은 실시간으로 파악되는 것이 아니며 최대 수 년 후 파악되는 경우가 많다”고 설명했다. 실제로 건강보험 주요통계는 지급시점을 따져 분석한 결과로 2016년 11%, 2017년 7%, 2018년 12%의 증가율을 보이고 있다.

그러나 이를 진료시점으로 전환해 분석하면 2016년 11%, 2017년 8%, 2018년 9%로 매년 큰 차이가 없었다는 것이다.

김 센터장은 “2017년보다 2018년에 더 많이 ‘심사 및 지급 업무’가 이뤄졌다는 측면에서 해석을 해야 한다. 진료비가 급상승했다는 분석 역시 시점에 따라 달라질 수 있기 때문에 주의가 필요하다”고 언급했다. 여기서 발생하는 문제는 지급시점으로 공식화된 통계가 만들어지는 상황 속 진료시점 통계와의 격차를 어떻게 줄이느냐는 것이다.

이와 관련, 김 센터장은 “진료시점 통계는 진료 3개월 정도 이후에는 완벽하게는 아니지만 대략적 규모를 파악할 수 있다. 보장성 강화 등 정책적 측면에 대한 이해를 위해서는 기존의 지급시점이 아닌 진료시점으로 전환할 수 있도록 노력할 것”이라고 말했다. 

김지현 기자  news@kpci.co.kr

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