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[기고] 학계 정설보다는 약관 해석이 우선의심쩍은 보상 다툼, 전문가 상의가 반드시 필요해
박춘영  |  webmaster@k-today.com
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승인 2018.04.02  10:03:05
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건강검진이 얼마나 중요한지 새삼 느끼게 된 요즘이다. 필자의 경우 지난해 12월 대장내시경을 처음으로 해보았다. 그동안 건강을 너무 과신한 나머지 나이 40이 넘어서야 처음으로 검사를 한 것이다. 특별히 아픈 곳이 없어서인지 별 대수롭지 않게 검사를 실시했다.

아뿔사, 그런데 이게 웬 일인가. 처음 시행한 검사에서 용종이 발견된 것이다. 대뜸 겁이 났다.

병원에서는 용종의 조직검사를 의뢰했고, 결과가 나오면 알려주겠다는 말을 했다. 그런데 직업 특성상 원체 불의의 사고로 어려움을 겪는 일들을 많이 봐와서인지 필자도 그런 일을 당하는 것은 아닌지 찜찜한 며칠을 보내야만 했다. 드디어 병원에서 연락이 왔는데 다행히 암은 아니라고 했다.

‘휴~’ 한숨을 내쉬며 안도를 한 것이 불과 몇 달 전이었는데 최근 아는 지인을 통해 본 필자와 비슷한 연령 남성의 아내에게 연락이 왔다.

작년에 건강검진상 대장에 용종이 5개가 발견되어 모두 제거술을 한 후 조직검사를 시행했단다. 그런데 총 5개 중 4개는 주기적인 관리가 필요한 상태고, 1개는 악성으로서 직장 유암종으로 진단된 것이다. 즉, 우리가 흔히 알고 있는 암이라는 큰 질병을 앓게 된 것이다.

그나마 다행인 것은 모두 초기에 발견했기에 병원에서도 걱정은 하지 않아도 된다 하여 경황이 없는 마음을 달래고 몇 년 전에 가입한 보험회사로 암진단비를 청구했다.

그런데 보험회사는 의사가 진단한 암을 인정하지 않고 경계성 종양이라며 부지급(면책)을 통보했다.

사실 직장 유암종의 경우 오랜 기간 보험회사와 피보험자 간 분쟁이 있어왔던 대표적인 분쟁질병 중 하나여서 그랬는지 최근 판매되는 대다수 암보험 상품에는 기존의 일반암에서 소액암으로 분류해놓기 시작했다.

최근 의학계에서는 크기가 1cm 미만이고 침윤파괴적이지 않다는 이유로 직장 유암종을 경계성종양으로 분류하는 경향이 있다.

이렇다 보니 보험회사는 이를 근거로 암으로 인정치 않고 경계성종양이니 암보험금을 줄 수 없다는 통보를 하기도 한다. 이 경우 과연 암진단비를 받을 수 있을까?

결론으로 말하자면 조직검사결과상 형태학적으로 악성으로 인정될 수 있는 경우라면 보험금을 받을 수 있다.

보험회사는 진단서보다 조직검사 결과를 더 우선시하고 있는데 그 이유는 진단서와 조직검사결과상 차이가 있을 때는 조직검사를 우선한다고 정하고 있기 때문이다. 또 학계의 정설이 그렇게 굳어간다고 해도 약관이 최우선이고, 약관의 설명대로 의사의 소견이 암(C코드)이라고 판단했다면 그렇게 인정해야 한다는 판례도 있다.

그러므로 진단서에서 암이라고 진단받았는데도 보험회사에서 상기와 같은 이유로 면책을 했다면 포기하지 말고 전문가와 함께 자세히 살펴볼 필요가 있다.
 

   
▲ 박춘영
•(주)지성손해사정법인 대표이사
•한국손해사정사회 교육위원
•손해사정사

박춘영  webmaster@k-today.com

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