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[기고] 안과질환인 ‘백내장’ 치료 목적으로 다초점렌즈 착용하면 보상이 될까2016년 기준으로 약관 참조해 보상 여부 따져봐야
박춘영 손해사정사  |  webmaster@k-today.com
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승인 2018.02.01  15:01:39
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안구질환 중 하나인 ‘백내장’ 때문에 일을 하는데 지장이 많던 A씨는 최근 안과에 방문해 치료를 받았다. 병원에서는 백내장이 심해 ‘수정체’를 제거한 후 ‘인공수정체’를 삽입하여야 한
다면서 ‘다초점렌즈’를 삽입하게 되면 많이 좋아질 거라는 추천을 받았다.

A씨는 안과에서 분명히 실비보험으로 처리가 된다는 소리를 듣고 ‘다초점렌즈삽입술’ 했는데 막상 보험사에 청구를 하니 보험처리가 되지 않는다는 대답을 받았다. 병원과 보험사에서 다
른 말을 한 건 왜일까? ‘다초점렌즈’의 경우에는 국민건강보험처리가 되지 않는 대표적인 비급여 재료로서, 그 비용이 수백만 원에 달하는데 실비보험처리가 안되니 환자 입장에서는 분명 타격이 큰일이 아닐 수 없다.

2016년 이전에 가입한 실비보험 약관의 경우에는 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’은 보상하지 않는다고 정하고 있고, 2016년 1월 1일 이후 약관의 규정은, ‘안경, 콘텍
트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 시력교정술로봅니다)’이라고 정하고 있다.

즉, 2016년 이전 이후 약관 모두 ‘다초점렌즈’ 삽입은 시력교정이기 때문에 보상하지 않겠다는 것이 보험회사의 태도다. 그러나 백내장의 근본적 치료방법은 수술이며, 현 의료수준에선 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 것이 최선의 방법이다. 또 시력교정술을 ‘외모 개선’의 목적으로 보기 어려운 점 등을 고려하면 ‘다초점렌즈삽입술’은 시력교정(라섹, 라식 등)이 아닌 치료목적으로 시행한 것이므로 보험금 지급대상이 된다는 것이 종래의 금감원과 소비자보호원의 일관된 분쟁 조정사례다.

그래서 2016년 이전에 가입한 보험소비자들의 경우에는 ‘다초첨렌즈삽입술’을 시행한 이유가 시력교정이 아닌 치료목적이라는 의사소견이 있다면 보상이 된다. 그러나 A씨는 2016년 1월 1일 이후에 보험에 가입한 자로서 변경된 약관을 적용받게 되어 보험사로부터 부지급을 통지받았다고 한다. 2016년 1월 1일 이후 변경된 약관의 경우 다초첨렌즈삽입술을 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 시력교정술로 본다’라고 약관에 적시해버렸기 때문이다.

그러나 이 사례와 같이 변경된 중요한 내용을 보험소비자들은 99% 이상 모르고 있으며, 이 중요한 약관 변경내용에 대해 보험계약자 측에 설명해야 할 보험설계사조차 모르고 있는 것
이 현실이다. A씨의 경우에는 보험회사의 설명 의무 위반을 근거로 보상을 받긴 했다. 대다수 가입자들이 이미 형식적으로 설명을 들었다는 서명이 있는 한 앞으로도 계속 분쟁이 예상된다. 하지만 2016년 이전 것은 충분히 받을 수 있는 근거가 있다. 안과 질환이 의심되는 독자라면 한번쯤은 자신이 가입한 실비보험 가입 시기를 잘 살펴보고 약관을 참조해 보는 것도 바람직하다.

   
 

박춘영 손해사정사  webmaster@k-today.com

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